सत्य असत्यासी मन केले ग्वाही

 

सत्य असत्यासी मन केले ग्वाही

डॉ. शंतनू अभ्यंकर, वाई.

सत्य काय आणि असत्य काय?, कुठला पुरावा सज्जड मानायचा आणि कुठला लेचापेचा?, हे  प्रश्न वैद्यकीत नेहमीचेच.  बाप दाखव नाहीतर श्राद्ध कर, हा विज्ञानाचा बाणा. ‘आपला तो बाब्या’ या न्यायाने प्रत्येकाला आपापला शोध ‘लय भारी’ वाटतच असतो. शिवाय  माणसं भंपक, बनेल, चालू, डामरट, डॅंबीस,  आत्मप्रौढीला चटावलेली, पैशासाठी वखवखलेली, प्रसिद्धीसाठी हपापलेली, पूर्वजपुण्याईने दिपलेली   असतात, हे विज्ञानाचे गृहीतक. तेंव्हा कुणाच्याही दाव्यामागे  असलं काही काळंबेरं नाही ना, याची खात्री करून घेणे क्रमप्राप्त.

अर्थात, ‘पुराव्याने शाबीत’, असा हरितात्यांसारखा अभिनिवेश, ही सुद्धा तशी अलीकडची घटना किंवा अपेक्षा.  पूर्वी असं नव्हतं.  याच्या आधी जे होतं ते पुराव्याविना होतं असं नाही. पण तेंव्हा पुरवाच तेवढा होता.

पूर्वी डॉक्टरकी शिकायची तर कोणाच्यातरी हाताखाली काम करणे, ही सगळ्यात महत्त्वाची पायरी होती. गुरु-शिष्य परंपरा होती. एखाद्या कलेची आराधना करावी तसेच हे शास्त्र शिकले, शिकवले आणि आचरले जायचे. गुरुची धोतरे धुतल्याशिवाय विद्या येत नाही असं सांगितलं जायचं. जे गुरु देईल ते ज्ञान भक्तिभावाने आणि निःसंशयपणे स्वीकारायचं असंही शिकवलं जाई. अगदी आजही काही प्रमाणात हे चालतं, काही प्रमाणात हे योग्य आणि उपयुक्तही आहे.  याला म्हणायचे ‘एमीनन्स बेस्ड  मेडिसिन’. म्हणजे महानुभाव, आचार्य यांचा शब्द प्रमाण.  त्यांचा अनुभव, त्यांचे ज्ञान; हे उपलब्ध ज्ञान आणि अनुभवामध्ये अव्वल असायचंच.  त्यामुळे तशी रीत पडली.  त्यांचंही  बहुतेकदा बरोबर असायचं. वृद्ध हे अनुभव समृद्ध आणि ज्ञानवृद्ध असायचे.

आता विकसित झाले आहे, ‘एव्हिडन्स बेस्ड  मेडिसिन’, पुरावाधिष्ठित वैद्यकी (डॉ. गॉर्डन गौयट). वैद्यकीचा चेहरा मोहरा बदलणाऱ्या कल्पनांच्या  यादीत या कल्पनेचा नंबर सातवा लागतो. ही तशी अलीकडची संकल्पना. यात सर्वोत्तम उपलब्ध पुराव्याचा सद्विवेकी, न्याय्य आणि तारतम्याने वापर अभिप्रेत आहे. भरीस डॉक्टरचा अनुभव आणि रुग्णाचा मूल्यविचारही महत्वाचा आहे (डॉ. डेव्हिड साकेट).  इथे सर्वाधिक  महत्व अनुभवाला नाही, तर उपलब्ध पुराव्याला आहे. सबळ, शास्त्रीय पुरावा, अनुभव आणि रुग्णाची मूल्ये असा हा त्रिवेणी संगम आहे. मूल्य हा शब्द इथे अनेकार्थी आहे. नैतिक भूमिका, उपलब्ध पैसा, आरोग्याबद्दलची समज, डॉक्टरकडून अपेक्षा आणि पेशंटची इच्छा.

पेशंटची इच्छा देखील महत्वाची आहे. पुरावाधिष्ठित वैद्यकीमध्ये पेशंटच्या मताला किंमत आहे. निव्वळ, ‘हा पहा पुरावा आणि हा घे उपचार’, असा हा मामला नाहीये.   ‘मी सांगतो तसं करायचं; डॉक्टर तू आहेस का मी?’ असा प्रश्न पूर्वी अनेक डॉक्टर, दिवसातून  अनेकदा अधिकारवाणीने  करायचे. नव्या जमान्यात हा वैद्यक सत्ताधिकार लयास गेला आहे. आता असा  प्रश्न अशिष्ट समजला जातो.

असं झालं कारण काळ बदलला.  छपाईचा शोध लागला. ज्ञानाची देवाण-घेवाण मोकळेपणाने आणि सुलभतेने व्हायला लागली, लोक आपला अनुभव लिहून छापायला लागले. पुस्तकांचा जन्म झाला. नियतकालिकांचा जन्म झाला. वैद्यकीय अनुभवाला, शोधाला आणि संशोधनाला वाहिलेली नियतकालिके प्रकाशित होऊ लागली. त्यातून निरनिराळ्या अभ्यासांची तुलना करण्याच्या संख्याशास्त्रीय पद्धती आल्या. संख्याशास्त्राचा राजहंस आपल्या बाकदार मानेने आणि टोकदार चोचीने नीरक्षीरविवेक करायला, मोत्याचा चारा तेवढा वेचायला, मदत करू लागला. पण हा नीरक्षीरविवेक साधणे वैद्यकीला खूपच अवघड गेलं, आणि आजही, इतकी आयुधे हाताशी असूनही,  हे अवघडच आहे. 

आजतर ज्ञानाचा विस्फोट झाला आहे.  या माहितीच्या धबधब्यामध्ये नुसतेच चिंब भिजून नाही तर वाहून जायची वेळ आली आहे.  ‘एक साधा प्रश्न माझा लाख येती उत्तरे, हे खरे?, की ते खरे?, की ते खरे?, की ते खरे?’; असा प्रश्न पडायला लागला आहे. पण ज्या आधुनिक विज्ञानाने, ज्ञानाचा स्फोट घडवून आणला, त्यानेच या साऱ्याचा  अर्थ लावण्याच्या पद्धतीही  विकसित केल्या.  माहितीचे हिमालय म्हणवेत असे नगाधिराज  आले. या माहितीचे विश्लेषण करण्यात  माहीर असलेले लोक आले. ही माहिती संगतवार रचून, त्या माहितीचा अन्वय आणि अर्थ लावून, माहितीचा ज्ञानात कायाकल्प  करून,  ‘सार्थ ज्ञानेश्वरी’ तुमच्यापुढे मांडणारे आले. या सगळ्या मंथनातून पुरावाधिष्ठीत वैद्यकीचा जन्म झाला.

इतर अनेक शास्त्रीय शोधांप्रमाणेच इथेही सुरवात जरा दबकत दबकत झाली.

शरीरशुद्धीची कल्पना आरोग्याशी घट्टपणे जोडलेली होती.  शरीरात अशुद्ध रक्त खेळत असतं आणि त्यामुळे आजार होतात म्हटल्यावर या अशुद्ध रक्ताला वाट करून देणे स्वाभाविक होतं.  त्यामुळे रक्तमोक्षणाच्या पद्धती जगभर निर्माण झालेल्या दिसतात. धन्वंतरीच्या हातात शंख, चक्र, अमृतकुंभ आणि जलौका (जळू) दर्शवलेली असते.  त्यावरून ह्या पद्धतीचे प्राचीन महत्व लक्षात यावे.

  क्वचित,  काही आजारांमध्ये पेशंटचे  रक्त वाहू दिलं, तर तात्पुरता पण कृतक, आराम पडायचा. उदाहरणार्थ हृदयावरचा दाब थोडा कमी व्हायचा आणि धाप कमी व्हायची. अशा पेशंटना थोडं बरं वाटायचं.  मात्र बहुतेकदा रक्तमोक्षण म्हणजे मोक्षमार्गच  होता. अमेरिकेचे पहिले अध्यक्ष जॉर्ज वॉशिंगटन यांचाही मृत्यू ह्या रक्तमोक्षणामुळेच झाला म्हणे. जवळपास सत्तरीला पोहोचलेला हा हिंडताफिरता राष्ट्रपिता; घसादुखीचे निमित्त झालं, रक्तमोक्षण सुचवलं गेलं, केलं गेलं आणि त्यातच हा ख्रिस्तवासी झाला.  

या पद्धतीबद्दल अनेकांनी आपले भलेबुरे अनुभव लिहून ठेवले आहेत. डॉ. जॉन क्लार्क हा ईस्ट इंडिया कंपनीतील एक सर्जन. तिथला त्याचा बॉस, डॉ. जॉन प्रिंगल रक्तमोक्षणप्रेमी होता.  मात्र रक्त वाहू दिलेल्या तापाच्या पेशंटमध्ये फारशी सुधारणा न होता उलट प्रकृती बिघडते, हे डॉ. क्‍लार्कच्या लक्षात आलं आणि त्याने रक्तमोक्षणाऐवजी तापाच्या  पेशंटना सिंकोनाचा रस द्यायला सुरुवात केली.  त्याहून महत्त्वाचं म्हणजे त्याने आपला अनुभव आणि तुलनात्मक तक्ता प्रकाशित केला. यातूनच हळूहळू पुराव्याचे शास्त्र विकसित झाले. हा उपचार निरुपयोगी तर आहेच पण उपद्रवीही आहे, ही शहाणीव विकसित झाली आणि रक्तमोक्षणाचा अवतार एकदाचा आटोपला. पण कायमचा  नाही. रक्तमोक्षणाचे हे खूळ आजही चलनात आहे. नसलेले अनेक  गुणधर्म, ह्या खुळाला आजही जळवेसारखे चिकटलेले आहेत. पॉलिसायथेमीया सारख्या, एकाच हाताच्या बोटावर मोजता येतील, अशा व्याधी वगळता, आज रक्तमोक्षण करण्याचा सोस आधुनिक वैद्यकी करत नाही आणि इथेही जळवा वापरल्या जात नाहीत.    

तुलनात्मक अभ्यास पहिल्यांदा मोठ्या प्रमाणावर झाला तो ‘स्कर्व्ही’ बाबतीत. निदान पाचशे वर्ष तरी या आजाराच्या नोंदी आढळून येतात. त्वचेखाली रक्तस्त्राव, सांध्यात रक्तस्राव, सुजलेल्या हिरड्या, आणि थकवा असा हा आजार.  क जीवनसत्वाच्या  अभावाने हा आजार होतो हे आपल्याला आत्ता माहीत आहे. अगदी शाळेत शिकवतात हे आता.   क जीवनसत्व नसल्याने कोलाजेननिर्मिती होत नाही, फॉलिक ऍसिड आणि लोहाच्या चयापचयात बाधा येते, वगैरे वगैरे.

हिवाळ्यामध्ये ताज्या भाज्या आणि फळे (पक्षी:- क जीवनसत्व), उपलब्ध नसत अशा प्रदेशांमध्ये स्कर्व्हीचा सुकाळ होता.  बोटीवरच्या खलाशांमध्ये स्कर्व्ही  सर्रास आढळून येत असे.  कारण तिथेही ताज्या भाज्या किंवा फळे मिळायची नाहीत.  वास्को द गामा भारतात आला तेव्हा त्याच्या बोटीवरील निम्म्याहून अधिक खलाशी स्कर्व्हीने  दगावले होते म्हणतात. स्कर्व्हीचा प्रकोप आणखी वाढता, तर भारताचा इतिहास काही वेगळा घडला असता!! प्रश्न फक्त वैद्यकीय नव्हता, आर्थिकही होता.  ‘चला उभारा शुभ्र शिडे ती गर्वाने वरती’, म्हणत खंड खंड जिंकून, नवक्षितिजे निर्माण करायला, सागरी तारू  लोटलेल्या नविकांना आणि त्यांच्या पोशिंद्यांना  हा  आजार परवडणारा  नव्हता.

अठराव्या शतकाच्या मध्यास जेम्स लिंड याने स्कर्व्हीचा प्रश्न सोडवला. जीवनसत्वे वगैरे बाबी खूप नंतर स्पष्ट झाल्या पण ताजी फळे दिली की स्कर्व्ही  बरा होतो, हे लिंडचे निरीक्षण विलक्षण ठरले.  बारा रुग्णांच्या त्यानी सहा जोड्या लावल्या होत्या आणि त्यांच्यावर सहा निरनिराळ्या प्रकारे उपचार केले. यातील संत्री आणि लिंबाचा रस मिळालेले झपाट्याने, ठणठणीत बरे झाले. लिंबू-संत्र्याचा रस स्कर्व्हीवर असरदार आहे हे त्यांनी दाखवून दिलंच  पण त्याहीपेक्षा रुग्णांची विविध गटात विभागणी करणे, त्यांना विविध उपचार देणे आणि तुलना करणे, या पद्धतीचा ओनामा त्यांनी रचला. समान लक्षणे असलेल्या पेशंटचे दोन गट करावेत एकाला एका पद्धतीने आणि दुसऱ्याला दुसऱ्या पद्धतीने उपचार द्यावेत आणि मग याच्या परिणामांची तुलना करावी; हे लक्षात घेऊन प्रत्यक्षात आणणे, ही सुद्धा एक मोठी वैचारिक आणि बौद्धिक  झेप होती.  

पण असं होऊनही लगेच प्रॅक्टिस बदलली नाही. या उपचारांचा सर्रास वापर व्हायला मधे  चाळीस वर्ष जावी लागली. स्कर्व्हीचे  नेमके कारण अज्ञात होते. आमचेच औषध रामबाण असा दावा अनेक लक्ष्मण, भरत आणि शत्रुघ्न करत होते. पुरावा तपासण्याची  पद्धतशीर पद्धत विकसित होत होती. पण बोटी म्हणजे जणू जगापासून तुटलेले तरंगते समाजच.  अशा बोटीवरती असणारे डॉक्टर आपापल्या मगदुराप्रमाणे उपचार देत असत.  या बोटींवरच्या डॉक्टरांचे अनुभव ताडून पाहता पाहता, लिंबू-संत्र्याचा रस स्कर्व्हीवर सरस आहे हे स्पष्ट होत गेले.  शेवटी राजकीय धेंडांनी, वैद्यकीय तज्ञांनी आणि आरमारी सरखेलांनी आपलं वजन संत्र्या-लिंबाच्या पारड्यात टाकलं आणि याकारणे मनुष्यमात्रांना,  स्कर्व्हीचा भवसागर पार करता आला.

पण सगळ्यात धक्कादायक उपद्व्याप केला अर्नेस्ट अमोरी कॉडमन यांनी.  त्यांनी ‘एण्ड रिजल्ट आयडिया’ नावाची  आयडियाची कल्पना अंमलात आणली. प्रत्येक पेशंटच्या नावाची त्याने कार्ड बनवली.  कुठले  ऑपरेशन, कशासाठी, कशा पद्धतीने केले  याची सविस्तर नोंद त्या कार्डावरती भरली. एक वर्षानंतर, पेशंटला पुन्हा तपासून, त्या कार्डावर अंतिम यशपयशाची  नोंद करायची;  अशी ही पद्धत. काय घडलं आहे हे त्याने प्रामाणिकपणे, खुलेपणाने, नोंदवून ठेवलं. चुकांचे वर्गीकरण केले. पण जेंव्हा ह्या कार्डावरून सर्जनचे  आणि हॉस्पिटलचे  पाणी जोखता येईल, सबब सर्वांनी  ही पद्धत वापरावी, असे तो म्हणू लागला तेंव्हा हाहाकार उडाला. त्या काळातल्या आदर्शांना जबरदस्त धक्का बसला.  ही भलतीच क्रांतिकारी कल्पना होती. एखाद्या सर्जनची प्रतिष्ठा त्याच्या सिनीओरिटीने ठरत असे कार्यकर्तृत्वाने नाही!

पण ही कल्पना पुढे रुजलीच. हॉस्पिटल्स, तिथली प्रोसिजर्स, त्यात सर्जन्सनी करायच्या विशिष्ट कृती, या साऱ्याचे सुसूत्रीकरण झाले, त्यांचे जणू मंत्र लिहिले गेले (Algorithms and Protocols) आणि ते काटेकोरपणे पाळले जातात की नाही यावर काही देखरेख व्यवस्था निर्माण झाली.  1914 साली कॉडमन सांगत होता, ‘सेवेचा दर्जा राखणे ही हॉस्पिटलची जबाबदारी आहे आणि त्याची माहिती असणे हा सामान्यांचा अधिकार आहे.’ अर्थात इतका रोखठोकपणा तेंव्हा कोणालाच झेपणारा नव्हता.  

पण त्याच्या विविध कल्पना आणि त्यांचा विलास, आजही मार्गदर्शक आहे.  या कॉडमनेच अमेरिकेतली पहिली ‘बोन सारकोमा (हाडांच्या कॅन्सरचा एक प्रकार ) रजिस्ट्री’ सुरू केली. असे विविध आजारांचे अभिलेखागार आता सर्वत्र राखले जातात आणि पुरावाधिष्ठित वैद्यकीमध्ये या अभिलेखांचा अभ्यास सतत मोलाची भर घालत असतो.

पुरावाधिष्ठित वैद्यकीचा पाया ज्यांनी रचला त्यापैकी एक होते, डॉ. आर्ची कोक्रेन. त्यांचा, ‘माय फर्स्ट, वर्स्ट  अँड मोस्ट  सक्सेसफुल क्लिनिकल ट्रायल’, असा एक शोधनिबंध आहे. स्वतः युद्धकैदी म्हणून अटकेत असताना, बरोबरीच्या  युद्धकैद्यांमध्ये, बेरीबेरी आजारासाठी, यीस्ट वापरून बरीच सुधारणा झाल्याचे  त्यांनी दाखवून दिले. पण  सुधारणा जरी झाली, तरी निदान करण्याची पद्धत, तुलना करण्याची आणि तपासण्याची पद्धत सगळंच  चुकलं होतं, हे त्यांचे त्यांनीच म्हटले आहे! हा ‘यशस्वी’ प्रयोग तोंडावर आपटला; पण प्रयोग फसला तरी आर्ची कोक्रेन  यांनी संशोधन सुरूच ठेवले. संशोधन आणि प्रत्यक्ष वापर यातील दरी हा त्यांच्या चिंतेचा आणि चिंतनाचा विषय होता.  मुळात ड्रग ट्रायल उत्तम हवी, अशा अनेक ट्रायलचे निष्कर्ष संकीर्णपणे मांडायला हवेत आणि यातून निघणाऱ्या निष्कर्षानुसार जे निंद्य ते सर्व टाकोनी देत, जे वंद्य ते सर्व भावे करण्याची  असोशी हवी; असे त्यांचे सांगणे होते.

त्यातूनच जन्म झाला, द कॉक्रेन फौंडशनचा.

एखाद्या डॉक्टरने अद्यावत रहायचं ठरवलं जरी तरी त्याला रोज किमान  १९ नियतकालिके वाचावी लागतील;  तेंव्हा कुठे त्याला नव्या नव्याचा काही ठाव लागेल. हे तर  अशक्य आहे. कोण्या भल्या डॉक्टरने वाचलेच जरी हे सारे,  तरी त्यातले हेम कोणते आणि हीन कोणते, त्याज्य काय आणि स्वीकारार्ह काय हे ठरवणे मुश्कील होणार. कारण प्रत्येक अभ्यासाची पद्धत सुयोग्य आहे का, तो पुरेशा काळजीपूर्वक केला गेला आहे का, तो पारदर्शी आहे का, आणि त्याचे निष्कर्ष मनावर घेण्याजोगे आहेत का; हे सगळं संगतवर समजणे महाकर्मकठीण. तंत्रज्ञानाच्या विस्फोटामुळे ही परिस्थिती निर्माण झाली आहे. त्याच तंत्रज्ञानाच्या मदतीने ह्या महितीला शिस्त लावून, ती गाळून, वगळून, तावून, सुलाखून, निव्वळ उपयुक्त भाग आपल्यापर्यंत पोहोचेल अशी व्यवस्था आता उभी राहिली आहे. निरनिराळ्या डॉक्टरी संघटना, नियतकालिके, सरकारी समित्या, डब्ल्यूएचओ वगैरे असा सगळा अभ्यास करून  मार्गदर्शक सूत्रे जारी करत असतात. पण अशा व्यवस्थेचे  उत्कृष्ट उदाहरण म्हणजे आर्ची कोक्रेन यांचे नाव दिलेली आणि इतर  अनेकांनी पुढे चालवलेली कोक्रेन फौंडशनची सेवा. औषध कंपन्यांचा अथवा अन्य हितसंबंधींचा पैसा न घेता स्वतंत्र बाण्याने हा व्यवहार चालतो, हे खास वैशिष्ठ्य. शिवाय सामान्य माणसाला कळेल अशा  भाषेतला गोषवारा इथे उपलब्ध असतो (Plain language summery). हे तर ज्ञानाचे लोकशाहीकरण आहे. सामान्य आणि डॉक्टर यांच्यातील दरी कमी करण्याचा हा एक प्रयत्न आहे. म्हणूनच ह्यांच्या अभ्यासू शिफारसी आज जगभर मान्यताप्राप्त आहेत आणि यांचा वेग थक्क करणारा आहे. निव्वळ २०१९ साली निरनिराळ्या प्रश्नांबाबत २४०० शिफारसी सादर केल्या गेल्या!!

हे कॉक्रेनचे बोधचिन्ह.

 

यातील दोन कडी पृथ्वीचा गोल दर्शवतात. इथे जागतिक सहकार्य आहे, हे  ‘पाश्चिमात्य खूळ’ नाही हे दर्शवतात. आणि त्यातल्या आडव्याआडव्या रेषा एका नामांकित, तौलनिक अभ्यासाचे निष्कर्ष दर्शवतात. याला म्हणतात फॉरेस्ट प्लॉट. प्रत्येक रेषा म्हणजे एक एक अभ्यास आणि तळाचे  चौकटचे चिन्ह, म्हणजे वरील सातही अभ्यासांचा एकत्रित निष्कर्ष. चौकट उभ्या रेषेवर आला तर उपचाराने फरक पडला नाही असा निष्कर्ष निघतो. इथे चौकट उभ्या रेषेच्या डावीकडे गेला आहे. हा वाममार्गी चौकट म्हणजे उपचार परिणामकारण आहेत, याचा पुरावा!

वरच्या बोधचिन्हातील एकेका, सुट्यासुट्या अभ्यासांचे निष्कर्ष, फारसे विश्वासार्ह वाटत नव्हते. मात्र एकत्रित विश्लेषण करताच खणखणीत पुरावा मिळाला आणि जगभरच्या उपचारपद्धती बदलल्या. कमी दिवसाची प्रसूती झाली की  बाळाला धाप लागते. त्याची फुफ्फुसे कच्ची असतात म्हणून असे होते. फुफ्फुस जलद पिकावे म्हणून एक इंजेक्शन सुचवण्यात आले. त्याचा फायदा होतो का? आणि कितपत होतो? असे  प्रश्न होते.  त्यांचे उत्तर म्हणजे वरील बोधचिन्हातील फॉरेस्ट प्लॉट. हा निष्कर्ष हाताशी येताच इंजेक्शन देण्याची पद्धत फोफावली आणि हकनाक मेली असती अशी लाखो कच्ची बच्ची, जिवानिशी बचावली. अभ्यासे प्रकटण्याचे सामर्थ्य लक्षात यावे म्हणून हे बोधचिन्ह निवडले आहे.  

असे अभ्यास खूप महत्वाचे असतात. मुळात विविध अभ्यास, विविध ठिकाणी, विविध पद्धतीने, केलेले असतात. त्यात पेशंटची संख्या, निदानाचे निकष,  उपचारांची पद्धत, ‘फरक पडला’ याची व्याख्या असे अनेक बारीकसारिक फरक असतात. हे सारे जुळवून घ्यावे लागतात, तरच काही तात्पर्य काढता येते. एक तर मानवी शरीरात असंख्य चल घटक (Variables). त्यातले कित्येक अज्ञात. कित्येक अ-मोजणीय.  त्यामुळे एकावेळी एका घटकात बदल करून परिणाम तपासणे, ही इतरत्र यशस्वी युक्ती इथे फारशी उपयुक्त नाही.  ‘मानवी शरीराच्या बाबतीत  १+१=२ असे होत नाही’, असे एक टाळीचे वाक्य मंडळी फेकत असतात. हे बरोबरच आहे. पण ही जाणीव  अज्ञाताची करुणा भाकायला, अज्ञाताच्या धाकात ठेवायला  आणि गोलमाल औषधोपचार खपवायला अधिक वापरली जाते. अनेक ज्ञात-अज्ञात घटकांचा एकत्रित विचार करून अधिकाधिक बिनचूक निष्कर्ष काढायला शास्त्र आणि संख्याशास्त्रच कामी येते.  

हा सगळा अतीशय गुंतागुंतीचा मामला आहे. सारा पुरावा एकाच मापाने मोजून चालत नाही. पुराव्याच्याही परी आहेत. प्रतवारी आहे. पुराव्याचेही काही शास्त्र आहे.

1.   गोष्टीरूप पुरावा; म्हणजे, ‘अमक्याच्या आऊच्या काऊचा बाऊ, तमक्या खाऊने बरा  झाला!!’ हा सगळ्यात कमअस्सल पुरावा.

2.   कोणा ढुढ्ढाचार्यांचे वैयक्तिक मत हाही  कमअस्सल पुरावा.  

3.   मग तुलनात्मक अभ्यास.

4.   अशा अभ्यासात, देणारा आणि घेणारा, काय दिले जाते आहे, औषध का प्लासीबो (बिवषध), या बाबत अनभिज्ञ असेल (Double blind trial) तर और भी अच्छे.

5.   आणि अशा अनेक अभ्यासांचा तौलनिक अभ्यास, त्यांचे महा-विश्लेषण हा सर्वात उत्तम पुरावा.

 

पुराव्यांची अशी यज्ञवेदी आहे. 

 

 

पण यज्ञवेदीच्या तळाच्या पायरीवर आणखी एक निकष असावा असं मला वाटतं. जो काही पुरावा आहे, तो ज्ञात विज्ञानाशी विसंगत नसावा, अशी पूर्वअट इथे असायला हवी.  हे अशासाठी की होमिओपॅथी  आणि तथाकथित पूरक व पर्यायी आरोग्यशास्त्रे जो काही थातूरमातुर पुरावा सादर करतात,  तो मुळातच  जैव-रसायन-भौतिकीच्या मान्य नियमांविरुद्ध असल्याने,  तळाच्या पायरीवरही ठेवायच्या लायकीचा नसतो. तो खरं तर आधीच कटाप व्हायला हवा.

अर्थात शिखराशी असणाऱ्या पद्धतीच्याही  मर्यादा आहेत त्याही आपण समजावून घेऊ या, मान्य करू या.

हे बहुकेंद्रीय, यादृच्छिक, बृहतांध, तौलनिक, अभ्यासांचे महा-विश्लेषण (हुश्शsss) (Meta-analysis Of Systematic Multi-centric Randomised Double Blind Controlled Trials) अंतिमतः त्या मूळ  अभ्यासांच्या गुणवत्तेवर अवलंबून आहे, नाही का? मुळात आडातच काही नसेल तर पोहऱ्यात कुठून येणार? काही प्रकारचे अभ्यास करणे अनैतिक असते, त्या बाबतचा  पुरावा अन्य मार्गाने गोळा करावा लागतो. पुरावा नेहमीच अचूक, नेमका, असावा अशी आपली अपेक्षा असते.  पण बरेचदा तो संदिग्ध असतो. ‘व्यक्ति तितक्या प्रकृती’ याकडे इथे डोळेझाक केली जाते.  ‘सब घोडे बारा टक्के’ असे कसे चालेल? भलं झाल्याचे दर्शवतात असे ‘यशस्वी’ अभ्यासच  सहसा प्रकाशित केले जातात. थोडक्यात प्रकाशनातही पूर्वग्रह असतात. अभ्यास प्रसिद्ध होण्यात आर्थिक हितसंबंधही असतात, औषध कंपन्यांचा दबाव असतो.

म्हणूनच पुराव्याच्या परी  आहेत तशा शिफारसींच्याही आहेत. साऱ्याच शिफारसी जोरदार नसतात. तेंव्हा सत्य असत्यासी मन ग्वाही करताना हे सारं लक्षात घ्यायला हवं. पण तरीही या मर्यादांसह हीच यंत्रणा सर्वोत्तम आहे.

या विचारव्यूहाचे अनेक फायदे आहेत. संशोधन आणि प्रत्यक्ष वापर यातील दरी कमी करण्याचा हा एक प्रयत्न आहे. पुराव्याची छाननी करून, यथायोग्य माहिती आणि शिफारसी वेगाने डॉक्टरांपर्यंत पोहोचवणारी विश्वासार्ह यंत्रणा नसल्यामुळे, फुफ्फुसे जलद पिकण्याचे इंजेक्शनबाबत संशोधन होऊनही त्याचा प्रत्यक्ष वापर व्हायला दहा वर्ष लागली. कित्येक बाळं तर दगावलीच पण जी वाचली त्यांना जगवण्यासाठी अनाठायी खर्च करावा लागला. कॉक्रेनच्या मदतीने आता झटपट काम शक्य झाले आहे.  

कमीत कमी पैशात अधिकाधिक परिपूर्ण आरोग्य सेवा देण्याच्या दिशेनी हा प्रवास आहे. वैयक्तिक आरोग्य सेवा तर इथे गृहीत आहेच पण हीच तत्वे सार्वजनिक सेवेलाही लागू आहेत. आपला देश गरीब, इथले लोक गरीब त्यामुळे आजारांची बजबजपुरी माजलेली. लोक आरोग्य-निरक्षर, त्यामुळे हक्कांबाबत अगदी दूधखुळेच. आरोग्य विम्याचा तर पत्ताच नाही. सगळा खर्च खिशातून. सरकारी व्यवस्थेची सदाचीच  दुरवस्था. तेंव्हा ‘खाजगीकडे’ शरण जाण्याला पर्याय नाही. त्यात नियामक यंत्रणाही  यथातथा.

अशी अवस्था पेशंटच्या शोषणाला वावच नाही, तर प्रोत्साहन देते. अशा बाजारात, औषध कंपन्यांच्या प्रभावी प्रचाराला बळी पडून, जाणता-आजाणता,  महाग आणि निरुपयोगी औषधोपचार  सर्रास पेशंटच्या गळी मारले  जातात. विज्ञानाच्या रास्त उपचारापासून वंचित ठेवले गेलेले लोक मग पर्यायी पद्धतींची कास धरतात. तिथेही परिस्थिती तशीच. आधुनिक वैद्यकीकडे असून नसल्यासारखे उपचार पदरी पडतात, तर इथे नसून असल्यासारखे! देश, देव, धर्म आणि परांपरांचे वळसे घालत ही मात्रा  चाटवली जाते. भंपकाची भलावण करायला आख्खी यंत्रणा सज्ज असते. पुराव्याची बात थेट पुरूनच टाकलेली असते.    पैसा जातो, कर्ज चढते, दळींद्र वाट्याला येते.  म्हणूनच इथल्या डॉक्टरांवर भलतीच जबाबदारी  आहे. पुरावाधिष्ठित वैद्यकीचा दीपस्तंभ जबाबदारीच्या वाटा उजळत रहातो.

‘सत्य असत्याशी, मन केले ग्वाही, मानियले नाही, बहुमता’ असं तुकारामबुवा सांगून गेले आहेत. ते अध्यात्माबद्दल बोलत होते तेंव्हा ‘मानियेला स्वप्नीं गुरूचा उपदेश, धरिला विश्वास दृढ नामी’ हा मार्ग त्यांना चोखटा वाटला यात नवल नाही. आज मात्र, सत्य असत्यासी वैद्यकीय मत ग्वाही करायचे, तर कोण्या गुरुचा, कोण्या बाबाचा,  उपदेश न मानता, पुराव्यावर दृढ विश्वास ठेवण्याला आणि हा विश्वास वारंवार तपासून पहाण्याला  पर्याय नाही.

 

प्रथम प्रसिद्धी

महा अनुभव

जून २०२२